Alla
Camera Mantovana di Mediazione e Conciliazione srl
Via Oberdan, 14
46100 MANTOVA MN
Tramite casella PEC "cameramantovana@legalmail.it"
ISTANZA DI MEDIAZIONE
Parte Istante (Persona fisica/Azienda)
residente/con sede in via CAP C.F./P.IVA
nella persona di (solo per le persone giuridiche)
Tel. e-mail
assistito da
e da questi rappresentato in virtù di procura, che con la presente istanza intende conferita, nonchè elettivamente domiciliata presso lo studio del predetto in
via tel. fax
e-mail
PREMESSO CHE
intende esperire la procedura di mediazione per la conciliazione prevista dal decreto legislativo 4 marzo 2010 n. 28 (barrare il caso che interessa):
[ ] obbligatoria
[ ] come da invito del Giudice
[ ] volontaria
presso [ ] l'Ufficio di Mantova [ ] la Sede/l'Ufficio di __________________
NEI CONFRONTI DI
(nome/cognome o ragione sociale)
Residente (con sede) in via
CAP C.F./P.IVA. , indirizzo e-mail
Tel. fax.
In relazione ai seguenti fatti:
L'istante pertanto ritiene di aver diritto a:
Ai fini dell'indennità dovuta a codesto organismo dichiara che il valore della controversia è di € (indicare l'importo in cifre) ______________.
TANTO PREMESSO
- CHIEDE al Responsabile di codesto Organismo di nominare il Conciliatore e di avviare la procedura.
- DICHIARA di conoscere, e di accettare, il regolamento di codesto Organismo ed i relativi allegati pubblicati sul sito www.cameramantovana.it e chiede che copia degli stessi siano comunicati alle altre parti sopra indicate.
- PRENDE ATTO che il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all'organizzazione ed all'esecuzione del procedimento di mediazione, avverrà ai sensi della Informativa della quale dichiara di aver preso visione sottoscrivendola.
- DICHIARA che riterrà congrua e sufficiente ogni comunicazione da parte di Codesto Organismo che gli pervenga (in luogo diverso dalla residenza, in caso di domicilio eletto presso altro luogo) per lettera raccomandata, per telegramma, per fax, a mezzo del telefono al numero per posta elettronica al seguente indirizzo:______________________________________________________;
- DICHIARA di aver ricevuto tutte le informazioni previste dagli artt. 7 e 13 del DLgs 30.6.2003 n° 196 e presta quindi il suo consenso al trattamento dei dati personali per l'espletamento del mandato conferito.
- PRENDE ATTO che la presente istanza di mediazione non corredata dall'attestazione del pagamento si intenderà depositata o pervenuta nella data in cui si produrrà l'attestazione medesima.
ALLEGA
A) i seguenti documenti, autorizzandone/non autorizzandone (cancellare quanto non interessa) la comunicazione, anche mediante rilascio di copie:
1-
2-
3-
4-
5-
6-
B) Copia dell'attestazione di pagamento delle spese e delle indennità per l'avvio procedura;
c) Procura a conciliare.
(luogo)__________________ (data)_______________
(firma)